No hay alternativa: La necesaria integración sanitaria y social

Llevamos más de 25 años dónde, en la gran mayoría de países desarrollados, el gasto sanitario crece casi el doble de rápido que el PIB. Las causas son bien conocidas: usamos más el sistema sanitario porque vivimos más años de media y el coste unitario de tratamiento aumenta debido a la innovación tecnológica, farmacológica y al aumento de expectativas del usuario/a.

Bien, esto no es sostenible. Llevamos años diciéndolo. Sencillamente, no lo podemos pagar. O reducimos calidad y/o el acceso o transformamos radicalmente el modelo de atención y gestionamos activamente las expectativas del/la ciudadano/a. Lo primero es lo más fácil, pero la sociedad no lo entendería (ni debe entenderlo). Lo segundo es lo complejo, pero el único camino. Poner parches, hacer cambios pequeños, etc. sólo nos distrae, pero no hace desaparecer el problema de fondo.

Hay muchos ámbitos del modelo de atención que se deben y pueden transformar. Y, de hecho, en la gran mayoría de ellos, se ha avanzado mucho en determinadas comunidades autónomas en los últimos años. Por ejemplo, la reordenación de la alta especialización para aumentar la calidad; las múltiples transformaciones de urgencias, aumentando el acceso a AP por las noches / fines de semana; la introducción de planes de atención específico para pacientes crónicos complejos (PCCs); el inicio de la digitalización de la relación y atención profesional-paciente, particularmente en AP y en cierto modo en especializada, etc.

Pero hay un ámbito del modelo de atención dónde vamos por detrás, muy por detrás de países como Inglaterra o los Nórdicos: la integración de salud y social. Haciendo la historia corta, en mi opinión, integración significa tres cosas:

Primero: Objetivos comunes sobre un grupo poblacional determinado en un territorio específico.

Segundo: Compra conjunta y/o coordinada de servicios para este grupo poblacional.

Tercero: Gobernanza conjunta y coordinada, liderada por agentes de salud y social, que sigue la implementación, evalúa el impacto y propone iniciativas y mejoras.

En un contexto en el que por cada tres euros invertidos en sanidad, empleamos aproximadamente un euro en recursos sociales, y dónde sabemos, aunque de manera preliminar, que la inversión en recursos comunitarios y sociales ahorra recursos al sistema sanitario (Según el estudio “Investing in Social Services as a Core Strategy for Healthcare Organizations: Developing the Business Case, Kpmg Government Institute, March 2018”, por cada euro invertido en la comunidad ahorramos 3,47 euros en salud); por qué no integramos salud y social de manera acelerada? ¿Por qué no lo hacemos desde hoy?

Propongo utilizar mi experiencia en Inglaterra trabajando cuatro años como consultor estratégico para cinco gobiernos regionales del NHS para dar un poco de luz detrás de las causas y una propuesta de solución.

Durante 2016 y 2017, tuve la oportunidad de trabajar con una región en el NHS de aproximadamente 1,5 millones de habitantes que pasó de “cero integración” a poner los tres elementos en marcha en tan sólo 18 meses. El camino fue duro, pero el avance y los resultados muy positivos. Hoy es una de las diez regiones que han entrado en el programa de “Accelerated Integrated Care Systems”, del NHS, dónde salud y social trabajan de manera coordinada.

En mi experiencia en el NHS, había tres razones principales por las cuales se estaba integrando más bien poco la atención. Entender las causas nos ayudó a encontrar soluciones:

Primero: Desconfianza histórica entre salud y social. En mayor o menor medida, existía una dinámica de “hermano pequeño” vs. “hermano mayor”. Esto creaba desconfianza entre las partes.

Segundo: Liderazgos locales fuertes, pero sin un órgano de gobernanza y coordinación robusto, al más alto nivel local.

Tercero: Zonas geográficas de cobertura distintas entre salud y social. Por ejemplo, en Inglaterra, los CCGs (Clinical Commissiong Group) no cubren siempre y de manera exacta la misma zona que los Counties y los Councils (el equivalente a los consejos comarcales y ayuntamientos). Esto dificultaba la compra y era siempre una dificultad adicional.

Bien, dejo que evaluéis si los retos que teníamos en 2016 en esta región de Inglaterra se parecen a los de vuestra comunidad autónoma. En mi humilde opinión, son bastante similares que los que he visto en bastantes zonas de mi región y creo que la solución pasa por ponerse a trabajar, con pasos pequeños, en la siguiente dirección:

Anunciar a nivel de Ejecutivo regional que la integración social y salud es una prioridad de Gobierno. Crear un programa en el que la integración es central y prioritaria. Darle peso de línea estratégica, presupuesto, el mejor talento y ponerlo como eje central de acción de Gobierno. Existen iniciativas en esta línea en distintas comunidades.

Dividir la comunidad autónoma en regiones aproximadamente de 700.000-1.500.000 habitantes, donde se planificarán, integrarán y comprarán servicios sociales y de salud de manera coordinada (nota: no es necesario transferir, ni mucho menos, la totalidad del presupuesto de salud o social, sino la parte de compra conjunta. De hecho, hay ciertos servicios – cómo la alta especialidad sanitaria – que tiende a ser mejor estructurada si la compra es centralizada. Por lo tanto, no estoy abogando por tener varias aseguradoras públicas en cada comunidad autónoma. Más sobre esto en otro post).

El tamaño de la región es un factor clave. Primero, si las zonas tienen pocos habitantes, tendemos a encontrar un problema de talento humano (no existen suficientes personas con talento para dirigir tantas zonas geográficas) y un problema de escala, sobre todo a nivel de servicios de hospitales de referencia; y segundo, si las zonas son demasiado grandes, existe un cierto desconocimiento de la realidad local.

En cada región, crear un órgano compartido entre salud y social, que tiene por objetivo crear un Plan Integración de Servicios Común (Pisc) a cinco años. Este plan es el equivalente a los STP británicos (Sustainability and Transformation Plans) y básicamente es un ejercicio donde el valor no está tan sólo en el Qué (objetivos comunes, iniciativas compartidas, etc.), sino en el Cómo (trabajar de manera conjunta, liderazgos rotacionales entre salud y social, los/as líderes locales más seniors realmente dedicados, etc).

Identificar 2-3 áreas de mayor impacto donde se realizará compra compartida en el primer año. Estos son elementos donde existe una clara conexión entre la inversión en la comunidad y la reducción en gasto sanitario. Por ejemplo, servicios de tele-monitorización a PCCs, servicios de atención integrada a domicilio entre primaria y social, servicio de activación de servicios sociales post-alta hospitalaria, etc). No es necesario empezar con diez iniciativas; de hecho, debido a que la confianza es normalmente una barrera, es mejor empezar por un número reducido de iniciativas con objetivos comunes. 

Finalmente, seguir la implementación y evaluar, con involucración al nivel más senior. Si queremos que esto funcione, es necesario involucrar a los/as mejores líderes locales de manera recurrente. En el caso británico, un grupo de 15 líderes locales, liderados por un/a presidente/a rotacional entre salud y social, se reunían durante tres horas cada dos semanas para discutir acciones, evaluar resultados y tomar decisiones de compra conjunta.

Ésta es sólo una manera de empezar. Puede haber muchas y distintas. Pero creo firmemente que es necesario pasar a la acción, dejar a un lado las iniciativas pequeñas o con objetivos políticos y empezar con dos-tres iniciativas de impacto, lideradas de abajo a arriba, desde la realidad local.